Υπουργική Απόφαση Γ3γ/οικ.96176/2014 - ΦΕΚ 3040/Β/11-11-2014

ΑΡΧΙΚΟ ΚΕΙΜΕΝΟ ΔΙΑΤΑΞΕΩΝ ΦΕΚ

Το παρακάτω κείμενο διατάξεων αποτελεί το κείμενο των διατάξεων, οι οποίες ενδέχεται να έχουν καταργηθεί ή να έχουν τροποποιηθεί με μεταγενέστερες διατάξεις.

Υπουργική Απόφαση Αριθμ. Γ3γ/οικ.96176/2014

ΦΕΚ 3040/Β/11-11-2014

Μέτρα Ελέγχου των Δαπανών Ιδιωτικών Κλινικών

ΑΠΟΦΑΣΗ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΥΓΕΙΑΣ

Έχοντας υπόψη:

1.Την παράγραφο 1 περ. Γ του άρθρου 54 του ν. 4262/2014 (ΦΕΚ Α' 114), «Απλούστευση της αδειοδότησης για την άσκηση οικονομικής δραστηριότητας και άλλες διατάξεις».

2.Τις διατάξεις του Ν.3918/2011 (ΦΕΚ 31/Α'/2011) «Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις».

3.Τις διατάξεις του άρθρου 100, παράγραφοι 5 και 7 (Εφαρμογή μηχανισμού αυτόματης επιστροφής) του ν.4172/2013 (ΦΕΚ 167/τ. Α'/2013), όπως ισχύει σήμερα με θέμα: «Φορολογία εισοδήματος, επείγοντα μέτρα εφαρμογής του Ν. 4046/2012, του Ν. 4093/2012 και του Ν. 4127/2013 και άλλες διατάξεις».

4.Το υπ’ αριθ. Π.Δ. 63/2005, άρθρο 90 (ΦΕΚ Α' 98) «Κώδικας Νομοθεσίας για την κυβέρνηση και τα κυβερνητικά όργανα».

5.Το υπ’ αριθ. Π.Δ. 85/2012, άρθρα 2 και 4 (ΦΕΚ Α' 141) «Ίδρυση και μετονομασία Υπουργείων, μεταφορά και κατάργηση υπηρεσιών».

6.Το υπ’ αριθ. Π.Δ. 106/2014 (ΦΕΚ Α' 173) «Οργανισμός του Υπουργείου Υγείας».

7.Το Π.Δ. 89/14 (ΦΕΚ 134 Α/1062014) «Διορισμός Υπουργών, Αναπληρωτών Υπουργών και Υφυπουργών».

8.Το αριθ. 83363/2692014 εισερχόμενο μήνυμα αλληλογραφίας από το γραφείο Υπουργού.

9.Την αριθ. 533/562014 Απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου του ΕΟΠΥΥ με το συνημμένο παράρτημα σχεδίου συμβάσεως παροχής νοσοκομειακής περίθαλψης από ιδιωτικές γενικές κλινικές.

10.Το γεγονός ότι από την παρούσα δεν προκύπτει δαπάνη εις βάρος του Προϋπολογισμού του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., αποφασίζουμε:

 

Ο συνολικός προϋπολογισμός για το 2014 των γενικών, μικτών κλινικών και ειδικών κλινικών, πλην των ψυχιατρικών, ορίζεται στα 235.000.000 Ευρώ. Για κάθε ένα χωριστά από τους ιδιώτες παρόχους καθορίζεται κλειστός προϋπολογισμός και η υπέρβαση αναζητείται με claw back με βάση τους δείκτες και την μεθοδολογία που περιγράφεται ακολούθως:

1.Υπολογίζεται το μερίδιο κάθε κλινικής στον κλάδο (A), με βάση τις εκκαθαρισμένες μετά από τους ελέγχους απαιτήσεις της δια το σύνολο των εκκαθαρισμένων απαιτήσεων στον συγκεκριμένο κλάδο (δηλαδή του συνόλου των κλινικών) το 2013, όπως προκύπτει από τον κάτωθι λόγο:

Α. Δείκτης Μεριδίου Κλινικής ₍₂₀₁₃₎

         Συνολικά Αιτούμενα Εκκαθαρισμένα Ποσά Κλινικής

= -------------------------------------------------------

         Συνολικά Αιτούμενα Εκκαθαρισμένα Ποσά Κλάδου

2.Υπολογίζεται ο δείκτης ποιότητας νοσηλευτικού έργου (B) κλινικής με βάση το ποσοστό επανεισαγωγών για το 2013 σε σχέση με το μέσο αντίστοιχο ποσοστό του κλάδου. Το ποσοστό υπολογίζεται στις εκκαθαρισμένες απαιτήσεις και αφορά εισαγωγές που γίνονται εντός 40 ημερών από την αρχική νοσηλεία και έχουν διάρκεια νοσηλείας ^ 3 ημέρες. Εξαιρούνται από τον υπολογισμό του δείκτη οι κυήσεις υψηλού κινδύνου, λιθοτριψίες, αιμοκαθάρσεις και ημερήσιες νοσηλείες αιμοκαθαρομένων, νοσηλείες για χημειοθεραπείες και λοιπές ημερήσιες νοσηλείες.

Β. Δείκτης Ποιότητας Νοσηλευτικού Έργου₍₂₀₁₃₎

    Αριθμός Επανεισαγωγών Κλάδου/Αριθμός Συνολικών Εισαγωγών Κλάδου

=------------------------------------------------------------------------------------

    Αριθμός Επανεισαγωγών Κλινικής/Αριθμός Συνολικών Εισαγωγών Κλινικές

3.Υπολογίζεται ο δείκτης επάρκειας υπηρεσιών (Γ) κλινικής με βάση τον αριθμό των ενεργών ειδικοτήτων για το 2013 σε σχέση με το μέγιστο αριθμό ενεργών ειδικοτήτων συνολικά στον κλάδο. Για κάθε ιδιωτική κλινική οι ειδικότητες προσδιορίζονται με βάση την άδεια της και υπολογίζονται στο σύνολο της και όχι με βάση τα επί μέρους τμήματα ή κλινικές της. Ίδια ειδικότητα σε δύο ή περισσότερα τμήματα και κλινικές λογίζεται ως μία. Ενεργή ειδικότητα είναι εκείνη για την οποία οι ετήσιες πραγματοποιημένες ημέρες νοσηλείας της κλινικής που αντιστοιχούν στην συγκεκριμένη ειδικότητα, αναλογούν τουλάχιστον στο 5% του αριθμού των κρεβατιών του νοσοκομείου για την ειδικότητα αυτή επί 365. Οι άνω ημέρες νοσηλείας προκύπτουν πολλαπλασιάζοντας τα ΚΕΝ επί την ΜΔΝ του καθενός από αυτά, όπως αυτή προκύπτει από την εγκεκριμένη λίστα του ΚΕΣΥ. Η κλινική δεν δύναται να αποζημιωθεί για ΚΕΝ τα οποία δεν εμπίπτουν σε Μεγάλες Κατηγορίες Ασθενειών (MDCs) του συστήματος ΚΕΝ για τις οποίες δεν υφίσταται στην κλινική η αντίστοιχη ειδικότητα με βάση την άδεια της. Επιπλέον η κλινική δεν μπορεί να χρεώσει σε μηνιαία βάση σύνολο ημερών νοσηλείας μεγαλύτερο από τον αριθμό των κλινών της επί 365 επί 90%.

Γ. Δείκτης Επάρκειας Υπηρεσιών ₍₂₀₁₃₎

Αριθμός Ενεργών Ειδικοτήτων Κλινικής / Μέγιστος Αριθμός Ενεργών Ειδικοτήτων

=--------------------------------------------------------------------------------------------

Αριθμός Ενεργών Ειδικοτήτων Κλάδου/(Μέγιστος Αριθμός Ενεργών Ειδικοτήτων * Αριθμός Ιδιωτικών Κλινικών

4.Υπολογίζεται o δείκτης βαρύτητας περιστατικών (Δ) κλινικής με βάση τον αριθμό και την βαρύτητα των περιστατικών που νοσηλεύθηκαν το 2013 σε σχέση με τον κλάδο, ο οποίος προσδιορίζεται με βάση τους δείκτες βαρύτητας των ΚΕΝ, που έχουν εγκριθεί από το ΚΕΣΥ, και αποτελούν αναπόσπαστο μέρος της παρούσης στο παράρτημα Α. Ο υπολογισμός βασίζεται στις εκκαθαρισμένες απαιτήσεις των παρόχων και δεν αφορά εισαγωγές που γίνονται εντός 40 ημερών από την αρχική νοσηλεία και έχουν διάρκεια νοσηλείας <= 3 ημέρες και ημερήσιες νοσηλείες παντός είδους.

Δ. Δείκτης Βαρύτητας Περιστατικών ₍₂₀₁₃₎

Άθροισμα Συντελεστών ΚΕΝ Κλινικής/Αριθμός Νοσηλευόμενων Περιστατικών Κλινικής

=------------------------------------------------------------------------------------------

Αθροισμα Συντελεστών ΚΕΝ Κλάδου/Αριθμός Νοσηλευόμενων Περιστατικών Κλάδου

5.Υπολογίζεται ο δείκτης αξιοπιστίας και φερεγγυότητας (Ε) κλινικής με βάση το ποσοστό των μη αποδεκτών δαπανών του 2013 μετά την σχετική εκκαθάριση από τις ελεγκτικές εταιρείες, ως ακολούθως:

Ε. Δείκτης Αξιοπιστίας – Φερεγγυότητας ₂₀₁₃

Σύνολο μη Αποδεκτών Αιτούμενων Ποσών Κλάδου/Σύνολο Αιτούμενων Ποσών Κλάδου

=--------------------------------------------------------------------------------------------

Σύνολο μη Αποδεκτών Αιτούμενων Ποσών Κλινικής/Σύνο λο Αιτούμενων Ποσών Κλινικής

6.Υπολογίζεται ο δείκτης υποδομών αυξημένης φροντίδας (ΣΤ) κλινικής με βάση την αναλογία των κλινών ΜΕΘ και ΜΕΝ για το 2013 της κλινικής σε σχέση με τον κλάδο. Εφόσον κλινική δεν διαθέτει κλίνες ΜΕΝ ή ΜΕΘ, λαμβάνει 0 στον συγκεκριμένο δείκτη. Κρεβάτια ΜΕΝ λογίζονται μόνον σε περιπτώσεις κλινικών με γυναικολογικόμαιευτικό τμήμα.

ΣΤ. Δείκτης Αυξημένης Φροντίδας ₂₀₁₃

      Σύνολο Ενεργών Κλινών ΜΕΘ ή/και MEN Κλινικής/Σύνολο Κλινών Κλινικής

=-----------------------------------------------------------------------------------------

      Σύνολο Ενεργών Κλινών ΜΕΘ ή/και MEN Κλάδου/Σύνολο Κλινών Κλάδου

7.Καθορίζεται για κάθε κλινική δείκτης υποδομών και οργάνωσης (Ζ). Ο δείκτης λαμβάνει τιμή 1 στην περίπτωση που η κλινική έχει λάβει άδεια με βάση το προεδρικό διάταγμα 517 ή που έχει διαπίστευση ή πιστοποίηση στο σύνολο των κλινικών και τμημάτων, από διεθνούς κύρους και αναγνωρισμένο φορέα (π.χ. JCI, TUV, Bureau Veritas, DQS, IQNER ή άλλο φορέα διεθνώς αναγνωρισμένο), που θα εγκριθεί και θα αναγνωριστεί με σχετική απόφαση του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ. Όταν δεν ισχύουν οι παραπάνω συνθήκες ο δείκτης λαμβάνει τιμή 0.

8.Για κάθε κλινική υπολογίζεται ο δείκτης ποιοτικής στάθμισης προϋπολογισμού (Η) ως ακολούθως:

Η.Δείκτης Στάθμισης Προϋπολογισμού ₂₀₁₃

= 25% * Β + 10% * Γ + 20% * Δ + 30% * Ε + 10% * ΣΤ + 5% * Ζ

9. Στην συνέχεια υπολογίζονται τα ποιοτικώς σταθμισμένα μερίδια αγοράς ανά κλινική (Θ) ως ακολούθως:

Θ. Σταθμισμένα Μερίδια Αγοράς 2013 = Η * Α

10.Στην συνέχεια υπολογίζονται τα προσαρμοσμένα μερίδια αγοράς ανά κλινική (Ι) ως ακολούθως:

                                                                                   Η * Α

Ι.Προσαρμοσμένα Μερίδια Αγοράς 2013 =-------------------------------------

                                                                              Σύνολο (Η * Α)

11.Στην συνέχεια προκύπτει ο ποιοτικώς προσαρμοσμένος προϋπολογισμός κλινικής ως ακολούθως:

Κ. Προϋπολογισμός Κλινικής 2013 = Ι * Σύνολο Προϋπολογισμού Έτους

12.Από την άνω μεθοδολογία προκύπτει ο αρχικός προβλεπόμενος προϋπολογισμός της κάθε κλινικής για κάθε μήνα, τρίμηνο, εξάμηνο και το σύνολο του 2014, με βάση τα απολογιστικά στοιχεία του 2013. Οι άνω υπολογισμοί θα πραγματοποιηθούν αρχικά επί των υποβολών του 2013, μετά την ολοκλήρωση των ελέγχων που πραγματοποιούν οι Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρείες και την επικύρωση τους από τον ΕΟΠΥΥ. Οι υποβολές από τις κλινικές γίνονται εντός 20 ημερών από την λήξη του εκάστοτε μήνα. Σε κάθε εξάμηνο, εφόσον μετά την εφαρμογή του rebate υπάρξει υπέρβαση από τον προβλεπόμενο προϋπολογισμό της κάθε κλινικής το υπόλοιπο αφαιρείται με claw back. Δύναται να υπάρξει συμψηφισμός μεταξύ των εξαμήνων, όταν με την υποβολή των απαιτήσεων για το δεύτερο εξάμηνο του 2014 γίνει υπολογισμός του rebate και του claw back στην βάση των απαιτήσεων των κλινικών.

13.Στην συνέχεια ολοκληρώνεται με ευθύνη του ΕΟΠΥΥ ο έλεγχος των υποβολών του συνόλου του έτους 2014 από τις ελεγκτικές εταιρείες. Μη αποδεκτές δαπάνες αφαιρούνται από τις απαιτήσεις των κλινικών και στην συνέχεια εφαρμόζεται rebate επί των εκκαθαρισμένων απαιτήσεων για να προκύψουν οι τελικές απαιτήσεις τους. Επιπρόσθετα οι άνω δείκτες και ο τελικός προϋπολογισμός του 2014 επαναϋπολογίζονται, με βάση τα πραγματικά εκκαθαρισμένα στοιχεία του έτους. Το υπερβάλλον ποσό που προκύπτει ανάμεσα στον τελικό προϋπολογισμό και στις καθαρές τελικές απαιτήσεις θεωρείται το τελικό ποσό το οποίο αφαιρείται με claw back. Το τελικό αυτό ποσό συμψηφίζεται με το ποσό που έχει υπολογιστεί με βάση τις υποβολές των κλινικών πριν από τον έλεγχο και την υπολογισμό των δεικτών με τα στοιχεία του 2014. Εφόσον η κλινική έχει κατά την διάρκεια του 2014 μεταβάλει τους σχετικούς δείκτες της σε σχέση με τον κλάδο, συγκριτικά με το 2013, γίνεται αναδρομική ανακατανομή και τα όρια προϋπολογισμών της αναπροσαρμόζονται αναλόγως.

14.Κλινικές οι οποίες έχουν διακόψει την λειτουργία τους εντός του 2013 δεν συμπεριλαμβάνονται στις κατανομές προϋπολογισμών του 2014. Κλινικές οι οποίες διέκοψαν τη λειτουργία τους εντός του 2014 συμμετέχουν στην κατανομή του προϋπολογισμού έως και το μήνα λειτουργίας τους και δεν θα συμπεριληφθούν στις κατανομές προϋπολογισμού των επόμενων μηνών, οι οποίες αναπροσαρμόζονται αναλόγως.

15.Νέες κλινικές που έχουν λάβει άδεια μπορεί να συμμετάσχουν στην κατανομή προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ του επόμενου μηνός μετά από την αίτηση τους και την σχετική έγκριση από τη Διοίκηση του ΕΟΠΥΥ, η οποία αναρτάται στην ιστοσελίδα του φορέα. Για τα πρώτα 3 έτη λειτουργίας νέας κλινικής ο προϋπολογισμός καθορίζεται με εμπεριστατωμένη απόφαση του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ, η οποία δημοσιοποιείται, και βασίζεται σε στοιχεία που αφορούν το χρονικό διάστημα λειτουργίας της κλινικής κατά το πρώτο έτος λειτουργίας της, την δυναμικότητα σε κλίνες και μονάδες, τις εγκεκριμένες και ενεργείς ειδικότητες, την πιθανή μέση πληρότητα, το μείγμα και το μέσο κόστος ανά περιστατικό νοσηλείας, όπως αυτά προσδιορίζονται στο επιχειρησιακό σχέδιο που καταρτίζεται για την λήψη της αδείας λειτουργίας της. Με βάση τα άνω προκύπτει ο εκάστοτε προϋπολογισμός νέας κλινικής και τα ποσά των υπολοίπων κλινικών αναπροσαρμόζονται. Ομοίως μπορούν να υποβάλουν αίτηση και να δημοσιοποιηθεί από τον ΕΟΠΥΥ απόφαση αποδοχής περί δημιουργίας νέου τμήματος υφιστάμενων ιδιωτικών κλινικών. Ο υπολογισμός του προϋπολογισμού για τις κλινικές αυτές θα προκύψει με μεθοδολογία αντίστοιχη με την παραπάνω. Σε κάθε εισαγωγή νέας κλινικής ή δημιουργία νέου τμήματος αναπροσαρμόζεται η κατανομή του προϋπολογισμού στο σύνολο των κλινικών και ενημερώνονται αναλόγως. Μετά τα 3 έτη λειτουργίας νέας κλινικής ή τμήματος εντάσσονται στις προβλέψεις 1 έως 13 της παρούσης.

16.Πλέον των προβλεπόμενων ποινών καθορίζονται πρόσθετες ποινές στους παρόχους του ΕΟΠΥΥ ανά κατηγορία παράβασης. Τα ποσά που αναφέρονται στη συνέχεια καταλογίζονται μετά το Rebate και Claw back που αντιστοιχεί στους συγκεκριμένους παρόχους:

Α) στους παρόχους που χρέωσαν κατά τη διάρκεια νοσηλείας πράξεις ανοιχτής περίθαλψης αφαιρείται από τις τιμολογήσεις της κλειστής νοσηλείας ποσό διπλάσιο των συνταγογραφήσεων ανοιχτής περίθαλψης.

Β) στους παρόχους που χρεώνουν τον ΕΟΠΥΥ με εικονικές εισαγωγές και εξαγωγές, καταλογίζεται ποσό διπλάσιο των τιμολογήσεων των εικονικών περιστατικών και αφαιρείται από τους λογαριασμούς των παρόχων.

Γ) στους παρόχους που χρεώνουν τον ΕΟΠΥΥ με περιστατικά που δεν συμπεριλαμβάνονται στην άδεια λειτουργίας της κλινικής, καταλογίζεται ποσό διπλάσιο των τιμολογήσεων των περιστατικών αυτών και αφαιρείται από τους λογαριασμούς των παρόχων.

Δ) στους παρόχους που χρεώνουν τον ΕΟΠΥΥ με υπερβολικές παρατάσεις νοσηλείας πλέον του ΚΕΝ, με αδικαιολόγητες χρεώσεις διπλών ΚΕΝ και με αναίτιες επανεισαγωγές σε διάστημα μικρότερο των 40 ημερών, καταλογίζονται ποσά διπλάσια των τιμολογήσεων των εν λόγω περιστατικών και αφαιρούνται από τους λογαριασμούς των παρόχων.

Στους παραβάτες των παραπάνω περιπτώσεων, των οποίων οι παραβάσεις υπερβαίνουν το 10% των αιτούμενων ποσών, επιβάλλεται πρόσθετη ποινή διακοπής της σύμβασης με τον ΕΟΠΥΥ ενός μηνός για κάθε μία από τις ανωτέρω παραβάσεις και προκειμένου για υποτρόπους επιβάλλεται ελάχιστη ποινή διακοπής της σύμβασης συνεργασίας με τον ΕΟΠΥΥ έξι μηνών.

 

Το παράρτημα Α αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της παρούσας απόφασης.

(Ακολουθεί παράρτημα για το οποίο βλέπε στο οικείο ΦΕΚ)

Η απόφαση αυτή με το συνημμένο παράρτημα Α να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.
Αθήνα, 4 Νοεμβρίου 2014