Υπουργική Απόφαση ΕΑΛΕ/Γ.Π. οικ.21309/2023 - ΦΕΚ 2334/Β/12-4-2023

1η Τροποποίηση της υπό στοιχεία Υ9α/76908/05-09-2014 απόφασης του Υπουργού Υγείας «Διοικητικές διαδικασίες για τη χρήση της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (άρθρο 9 του ν. 4213/2013)» (Β 2425).

Υπουργική Απόφαση Αριθμ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. οικ.21309/2023

ΦΕΚ 2334/Β/12-4-2023

1η Τροποποίηση της υπό στοιχεία Υ9α/76908/05-09-2014 απόφασης του Υπουργού Υγείας «Διοικητικές διαδικασίες για τη χρήση της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (άρθρο 9 του ν. 4213/2013)» (Β' 2425).

Ο ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΥΓΕΙΑΣ

Έχοντας υπόψη:

1.Τον ν. 4213/2013 «Προσαρμογή της εθνικής νομοθεσίας στις διατάξεις της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 9ης Μαρτίου 2011 περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (L 88/45/4.4.2011) και άλλες διατάξεις» (Α' 261) και ιδίως το άρθρο 9 αυτού.

2.Τον ν. 3918/2011 «Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις» (Α' 31).

3.Τον ν. 4238/2014 «Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (ΠΕΔΥ), αλλαγή σκοπού ΕΟΠΥΥ και άλλες λοιπές διατάξεις» (Α' 38).

4.Τον ν. 4931/2022 «Γ ιατρός για όλους, ισότιμη ποιοτική πρόσβαση στις υπηρεσίες του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας και στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και άλλες διατάξεις» (Α' 94).

5.Το άρθρο 4 του Κώδικα Διοικητικής Διαδικασίας (ν. 2690/1999, Α' 45).

6.Τον ν. 4727/2020 «Ψηφιακή Διακυβέρνηση (Ενσωμάτωση στην Ελληνική Νομοθεσία της Οδηγίας (ΕΕ) 2016/2102 και της Οδηγίας (ΕΕ) 2019/1024) - Ηλεκτρονικές Επικοινωνίες (Ενσωμάτωση στο Ελληνικό Δίκαιο της Οδηγίας (ΕΕ) 2018/1972) και άλλες διατάξεις» (Α' 184).

7.Το άρθρο 90 του Κώδικα νομοθεσίας για την Κυβέρνηση και τα κυβερνητικά όργανα (π.δ. 63/2005, A' 98), το οποίο διατηρήθηκε σε ισχύ με την παρ. 22 του άρθρου 119 του ν. 4622/2019 (Α' 133).

8.Τον υπ' αρ. 883/2004 κανονισμό (ΕΚ) του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας (EE L 166 της 30.4.2004).

9.Τον υπ' αρ. 987/2009 Κανονισμός (ΕΚ) του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, για καθορισμό της διαδικασίας εφαρμογής του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας.

10.Το π.δ. 121/2017 «Οργανισμός του Υπουργείου Υγείας» (Α' 148).

11.Το π.δ. 68/2021 «Διορισμός Υπουργών, Αναπληρώ- τριας Υπουργού και Υφυπουργών» (Α' 155).

12.Το άρθρο 2 του π.δ. 63/2020 «Σύσταση και κατάργηση Γενικών και Ειδικών Γραμματειών, μεταφορά αρμοδιοτήτων μεταξύ Γενικών Γραμματέων» (Α' 156).

13.Την υπ' αρ. 49771/01-12-2021 κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομικών, Εργασίας και Κοινωνικών Υποθέσεων και Υγείας «Τροποποίηση (1η) της υπό στοιχεία Υ9α/87340/08-10-2014 (Β' 2774) κοινής απόφασης των Υπουργών Οικονομικών, Υγείας και Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Πρόνοιας «Γενικές αρχές για τον υπολογισμό των εξόδων που πρόκειται να επιστραφούν σε ασφαλισμένο στα πλαίσια της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (άρθρο 7 του ν. 4213/2013)» (Β' 5739).

14.Την υπό στοιχεία ΕΑΛΕ/Γ.Π.2281/22-02-2021 απόφαση του Υπουργού Υγείας, «Τροποποίηση και αντικατάσταση της υπό στοιχεία Υ9α/79323/15.9.2014 απόφασης του Υπουργού Υγείας, "Καθορισμός των περιπτώσεων υγειονομικής περίθαλψης που μπορεί να υπόκεινται σε προηγούμενη έγκριση (άρθρο 8 του ν. 4213/2013)" (Β' 2459)» (Β' 754).

15.Την υπό στοιχεία Υ9α/76908/05-9-2014 απόφαση του Υπουργού Υγείας «Διοικητικές διαδικασίες για τη χρήση της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (άρθρο 9 του ν. 4213/2013)» (Β' 2425).

16.Την υπό στοιχεία ΕΑΛΕ/Γ.Π.80157/01-11-2018 κοινή απόφαση των Αναπληρωτών Υπουργών Οικονομικών και Υγείας, «Τροποποίηση και αντικατάσταση της υπό στοιχεία ΕΑΛΕ/Γ.Π.46846/19.6.2018 (Β' 2315) κοινής υπουργικής απόφασης, με περιεχόμενο " Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)"» (Β' 4898).

17.Την υπ' αρ. 294 απόφαση της 859ης/03-11-2022 συνεδρίασης του Διοικητικού Συμβουλίου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., η οποία διαβιβάστηκε με το υπό στοιχεία ΔΑ4/Δ-21/οικ. 29110/15-11-2022 έγγραφο της Διεύθυνσης Διεθνών Ασφαλιστικών Σχέσεων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

18.Την υπό στοιχεία Β2β,Β1α/Γ.Π.οικ.16028/ 15-03-2023 εισήγηση της Γενικής Διεύθυνσης Οικονομικών Υπηρεσιών του Υπουργείου Υγείας σύμφωνα με την περ. ε' της παρ. 5 του άρθρου 24 του ν. 4270/2014, σύμφωνα με την οποία με την παρούσα απόφαση δεν προκαλείται πρόσθετη οικονομική επιβάρυνση στον προϋπολογισμό του ΕΟΠΥΥ, καθώς ρυθμίζονται διαδικαστικού χαρακτήρα ζητήματα αναφορικά με την παροχή διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης. Παράλληλα, σημειώνεται ότι, δεν προκαλείται δαπάνη σε βάρος του Προϋπολογισμού του Υπουργείου Υγείας, αποφασίζουμε:

Τη συμπλήρωση και τροποποίηση της υπό στοιχεία Υ9α/76908/05-9-2014 απόφασης του Υπουργού Υγείας «Διοικητικές διαδικασίες για τη χρήση της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (άρθρο 9 του ν. 4213/2013)» (Β' 2425) ως κάτωθι:

Α. Εισαγωγή τίτλου στο άρθρο 1 ως εξής:

«Άρθρο 1

Πεδίο εφαρμογής»

Β. Αντικατάσταση του άρθρου 2 ως εξής:

«Άρθρο 2

Διοικητικές διαδικασίες για αιτήματα διασυνοριακής περίθαλψης με υποχρέωση προηγούμενης έγκρισης

1.ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΑΙΤΗΜΑΤΟΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ:

Α. Αίτηση για προηγούμενη έγκριση μπορεί να υποβάλλει ασφαλισμένος για να του παρασχεθεί διασυνοριακή περίθαλψη κατά τις διατάξεις των περ. α, β και γ της παρ. 1 του άρθρου 8 του ν. 4213/2013 (Α' 261), εφεξής Νόμος, στον οικείο φορέα παροχών ασθενείας σε είδος.

Β. Για τους ασφαλισμένους του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. οι αιτήσεις υποβάλλονται στις Περιφερειακές Διευθύνσεις του τόπου κατοικίας τους με τα εξής δικαιολογητικά:

i)Έντυπο αίτησης για προηγούμενη έγκριση διασυνοριακής περίθαλψης.

ii)Γνωμάτευση/παραπεμπτικό για νοσηλεία ή ειδική θεραπεία/εξέταση/επέμβαση του θεράποντος ιατρού. Η παραπομπή για νοσηλεία γίνεται από τον ιατρό όπως προβλέπεται στις σχετικές διατάξεις του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.), όπως εκάστοτε ισχύει. Η σχετική γνωμάτευση/παραπεμπτικό θα πρέπει να αναφέρει: α) τη διάγνωση της πάθησης, κλινική κατάσταση με σύντομο ιστορικό, β) επαρκή αιτιολόγηση της ανάγκης αντιμετώπισης της κατάστασης του ασθενούς με την προτεινόμενη θεραπευτική ή διαγνωστική ή χειρουργική περίθαλψη (αντιστοιχία με ICD 10), η οποία εμπίπτει στις διατάξεις της παρ. 1 του άρθρου 8 του Νό

μου και, γ) τον ιατρικώς αποδεκτό χρόνο αντιμετώπισης του περιστατικού.

iii)Βεβαίωση του νοσοκομείου/παρόχου περίθαλψης του εξωτερικού, από την οποία θα προκύπτει η ημερομηνία εισαγωγής του ασθενούς, ο προκαταρκτικός προγραμματισμός για το είδος της θεραπείας που θα ακολουθηθεί και η πιθανή διάρκεια αυτής.

iv)Απόφαση πιστοποίησης αναπηρίας από επίσημο εθνικό φορέα πιστοποίησης αναπηρίας, προκειμένου για άτομα με μία ή περισσότερες αναπηρίες, που αιτούνται συμπληρωματικά έξοδα όπως έξοδα μετακίνησης και διαμονής.

Προκειμένου για προηγούμενη έγκριση ειδικών θεραπειών, εξετάσεων και επεμβάσεων του Παραρτήματος της Υπουργικής Απόφασης της παρ. 2 του άρθρου 8 του Νόμου, όπως εκάστοτε ισχύει, κατατίθεται αίτημα με τα δικαιολογητικά, όπως αυτά εκάστοτε ορίζονται από την εθνική νομοθεσία όταν η εν λόγω περίθαλψη πραγματοποιείται στην Ελλάδα.

2.ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΙΤΗΜΑΤΟΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ:

Α. Οι αιτήσεις των ασφαλισμένων με πλήρη φάκελο διαβιβάζονται στην αρμόδια υγειονομική Επιτροπή του οικείου φορέα παροχών ασθενείας σε είδος κατά τις διατάξεις της παρ. 2 του άρθρου 8 του Νόμου.

Β. Ειδικότερα, οι ασφαλισμένοι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. καταθέτουν πλήρη φάκελο στις οικείες Περιφερειακές Διευθύνσεις Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Οι αρμόδιες διοικητικές υπηρεσίες Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ελέγχουν:

i.την πληρότητα του φακέλου των υποβληθέντων δικαιολογητικών, όπως ορίζονται στο εδάφιο 1 του παρόντος άρθρου,

ii.εάν η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές υγείας που εντάσσονται στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.), όπως εκάστοτε ισχύει σύμφωνα με τα οριζόμενα της παρ. 1 του άρθρου 7 του Νόμου,

iii.εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις προηγούμενης έγκρισης που υποβάλλει ο ασφαλισμένος για να του παρασχεθεί διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη α) βάσει των Κανονισμών (ΕΚ) 883/2004 και 987/2009 ή β) των προϋποθέσεων υγειονομικής διασυνοριακής περίθαλψης λαμβάνοντας υπόψη τα οριζόμενα στην παρ. 2 του άρθρου 2 και στην παρ. 1 του άρθρου 8 του Νόμου, ή γ) βάσει λοιπών διατάξεων περί διασυνοριακής περίθαλψης του Ε.Κ.Π.Υ., όπως εκάστοτε ισχύει.

Η αρμόδια Υγειονομική Επιτροπή Ε.Ο.Π.Υ.Υ. της παρ. 2 του άρθρου 8 του Νόμου, η οποία, τηρουμένων των απαραίτητων προϋποθέσεων κατά τα οριζόμενα στις παρ. 5 και 6 του άρθρου 8 του Νόμου, εξετάζει και γνωμοδοτεί αιτιολογημένα: α) εάν η συστηνόμενη θεραπεία είναι αναγκαία/κατάλληλη για την αντιμετώπιση της διαγνωσμένης πάθησης,

β) την ιατρικώς αποδεκτή προθεσμία για τη λήψη της περίθαλψης βάσει της ιατρικής κατάστασης της υγείας του ασθενούς, του ιστορικού και της πιθανής εξέλιξης της νόσου,

γ) εάν η εν λόγω περίθαλψη μπορεί να παρασχεθεί στην Ελλάδα εντός προθεσμίας ιατρικώς αποδεκτής με βάση αξιολόγηση της ιατρικής κατάστασης του ασθενούς, του ιστορικού και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του.

Ειδικότερα, για ασθενή που εμπίπτει στις διατάξεις της παρ. 4 του άρθρου 8 του Νόμου (πάσχων από σπάνια ασθένεια) και για τον οποίο η Επιτροπή κρίνει ότι χρήζει περαιτέρω κλινικής αξιολόγησης, δύναται να συνεργάζεται με τις ιατρικές επιστημονικές εταιρείες των επισήμως αναγνωρισμένων από το Κε.Σ.Υ ιατρικών ειδικοτήτων, προκειμένου να γνωμοδοτήσουν συμβουλευτικά επί θεμάτων των γνωστικών τους αντικειμένων και για την αναγκαιότητα της παροχής των αιτούμενων ιατρικών υπηρεσιών προς τον ασφαλισμένο.

Προκειμένου για προηγούμενη έγκριση ειδικών θεραπειών, εξετάσεων και επεμβάσεων του Παραρτήματος της υπουργικής απόφασης της παρ. 1 του άρθρου 8 του Νόμου, όπως εκάστοτε ισχύει, τα σχετικά αιτήματα διαβιβάζονται για αντίστοιχη γνωμοδότηση στις ειδικές επιτροπές Ε.Ο.Π.Υ.Υ., όπως αυτές εκάστοτε προβλέπονται από την εθνική νομοθεσία όταν η εν λόγω περίθαλψη πραγματοποιείται στην Ελλάδα. Οι κατά περίπτωση ειδικές επιτροπές Ε.Ο.Π.Υ.Υ. εξετάζουν την αναγκαιότητα των ειδικών θεραπειών επί συγκεκριμένων ενδείξεων και τον ιατρικώς αποδεκτό χρόνο χορήγησης της θεραπείας για τις κατηγορίες περίθαλψης του ανωτέρω Παραρτήματος και η γνωμοδότησή τους είναι δεσμευτική ως προς την αναγκαιότητα της περίθαλψης, προκειμένου για παροχή έγκρισης χρήσης διασυνοριακής περίθαλψης.

3.ΕΚΔΟΣΗ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ:

Ο οικείος φορέας παροχών ασθενείας σε είδος ορίζει την αρμόδια Διοικητική Υπηρεσία, η οποία λαμβάνοντας υπόψη την ισχύουσα εθνική νομοθεσία και την κατά τα ανωτέρω γνωμοδότηση της Επιτροπής, εκδίδει απόφαση σχετικά με προηγούμενη έγκριση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης σε κράτος-μέλος της ΕΕ/ΕΟΧ.

Η γνωμοδότηση της Επιτροπής της παρ. 2 του άρθρου 8 του Νόμου είναι δεσμευτική ως προς την αξιολόγηση της ιατρικής κατάστασης του ασθενούς, της συστηνόμενης θεραπείας, του ιστορικού και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του.

Στην έκδοση της απόφασης προηγούμενης έγκρισης, η αρμόδια διοικητική αρχή δύναται να λαμβάνει υπόψη της λοιπούς κοινωνικούς, οικογενειακούς, ιατρικούς ή άλλους λόγους, κατά περίπτωση, και κατόπιν σχετικής αιτήσεως του ασφαλισμένου, δεδομένου ότι δεν προκύπτει δαπάνη ΕΟΠΥΥ μεγαλύτερη από αυτή που αντιστοιχεί στην ίδια περίθαλψη όταν λαμβάνεται στην Ελλάδα.

Η απόφαση αποστέλλεται στην Υπηρεσία, στην οποία υποβλήθηκε η αρχική αίτηση του ασθενούς, η οποία είναι αρμόδια για την ενημέρωση του αιτούντος.

4.ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΕΞΟΔΩΝ ΔΙΑΣΥΝΟΡΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΚΑΤΟΠΙΝ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ:

Μετά την επιστροφή του ο ασφαλισμένος, ο οποίος μετέβη σε κράτος μέλος ΕΕ/ΕΟΧ κάνοντας χρήση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης κατόπιν προηγούμενης έγκρισης της περ. α. της παρ. 1 του άρθρου 8 του Νόμου, υποβάλλει αίτημα επιστροφής εξόδων στην αρμόδια Υπηρεσία του οικείου φορέα με τα κάτωθι δικαιολογητικά:

i)πλήρες ιστορικό νοσηλείας του νοσοκομείου/παρόχου περίθαλψης του εξωτερικού για την παρασχεθείσα υγειονομική περίθαλψη με: α) ταξινόμηση ICD 10 της νόσου και της περίθαλψης, β) ανάλυση της θεραπείας (ιατρικές πράξεις, χειρουργικές επεμβάσεις) και γ) ημερομηνίες εισόδου-εξόδου από το νοσοκομείο,

ii)βεβαίωση του νοσηλευτικού ιδρύματος σχετικά με την άδεια του ή το καθεστώς καταχώρησής του στα εθνικά επαγγελματικά μητρώα του κράτους περίθαλψης,

iii)αναλυτικά πρωτότυπα εξοφλητικά παραστατικά δαπανών νοσηλείας,

iv)αναλυτικά πρωτότυπα εξοφλητικά παραστατικά δαπανών φαρμακευτικής αγωγής ή/και ιατροτεχνολογικών προϊόντων, εάν έχουν πραγματοποιηθεί εκτός νοσηλείας, με αντίστοιχη ιατρική βεβαίωση με αναφορά διάγνωσης/παραπεμπτικό για τη χορήγησή τους.

Ειδικά, άτομα με μία ή περισσότερες αναπηρίες που τεκμαίρονται με απόφαση επίσημου φορέα Πιστοποίησης Αναπηρίας, και για τα οποία έχει εγκριθεί χρήση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, καταθέτουν επιπλέον τα κάτωθι, προκειμένου για αποζημίωση πρόσθετων δαπανών:

α) πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις μετάβασης και επιστροφής του ασθενούς (και κατά περίπτωση του συνοδού), της οικονομικής θέσης του μεταφορικού μέσου που χρησιμοποιείται,

β) πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις διαμονής,

γ) συμπληρωματικά έξοδα με αντίστοιχες πρωτότυπες αποδείξεις τα οποία θα εξετάζονται κατά περίπτωση.

Οι δαπάνες μετάβασης - επιστροφής και διαμονής για τα άτομα με μία ή περισσότερες αναπηρίες με πιστοποίηση επίσημου εθνικού φορέα πιστοποίησης αναπηρίας, θα εξετάζονται κατά περίπτωση και θα αποδίδονται σύμφωνα με τα οριζόμενα στον ισχύοντα Κανονισμό Παροχών Υγείας του οικείου φορέα παροχών ασθενείας σε είδος.

Τα προσκομιζόμενα παραστατικά δαπανών (αποδείξεις-τιμολόγια) θα πρέπει να είναι νομίμως εκδοθέντα - πρωτότυπα και να αναγράφουν οπωσδήποτε την εκδούσα αρχή με στοιχεία επικοινωνίας, αριθμό παραστατικού και ημερομηνία έκδοσης, καθώς επίσης ανάλυση όλων των χορηγούμενων ιατρικών πράξεων, φαρμάκων ή ιατροτεχνολογικών προϊόντων.

Η Υπηρεσία δύναται να ζητά από τον ασφαλισμένο συμπληρωματικά δικαιολογητικά καθώς και να υποδεικνύει στον πολίτη όπως μεριμνά για την ορθή συμπλήρωση ειδικών (προκαθορισμένων) εντύπων, προκειμένου να διευκολυνθεί στο έργο της έγκυρης και έγκαιρης επιστροφής των εξόδων διασυνοριακής περίθαλψης για τις χορηγηθείσες ιατρικές ή λοιπές πράξεις.

Ο ασφαλισμένος καταθέτει όλα τα απαιτητά δικαιολογητικά μεταφρασμένα. Σε διαφορετική περίπτωση, η αρμόδια διοικητική υπηρεσία του οικείου φορέα παροχών ασθενείας σε είδος αναλαμβάνει τη μετάφρασή τους με τη χρήση και αξιοποίηση εργαλείων ΤΠΕ της δημόσιας διοίκησης καθώς και λοιπές ενέργειες για την πιστοποίηση του φορέα έκδοσης των παραστατικών δαπανών και των επαγγελματικών προσόντων εμπλεκομένων επαγγελματιών υγείας, όπου χρειάζεται. Ο οικείος φορέας παροχών ασθενείας εκδίδει εγκύκλιο με οδηγίες σχετικά με τη διοικητική διαχείριση των ανωτέρω στοιχείων της παρούσης παραγράφου.

Η αρμόδια διοικητική υπηρεσία, λαμβάνοντας υπόψη την ισχύουσα εθνική νομοθεσία, εκδίδει αιτιολογημένη απόφαση σχετικά με την επιστροφή εξόδων διασυνοριακής περίθαλψης σε κράτος μέλος Ε.Ε/ΕΟΧ κατόπιν προηγούμενης έγκρισης και ενημερώνει τον αιτούντα.».

Γ. Αντικατάσταση του άρθρου 3 ως εξής:

«Άρθρο 3

Διοικητικές διαδικασίες για αιτήματα διασυνοριακής περίθαλψης χωρίς υποχρέωση προηγούμενης έγκρισης

1. KAΓAΘΕΣΗ ΑΙΤΗΜΑΤΟΣ:

Ο ασφαλισμένος, ο οποίος έκανε χρήση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, που δεν εμπίπτει στις διατάξεις της παρ. 1 του άρθρου 8 του Νόμου, προσέρχεται στον οικείο φορέα παροχών ασθενείας σε είδος ή ειδικότερα στην περίπτωση ασφαλισμένων Ε.Ο.Π.Υ.Υ στην πλησιέστερη στον τόπο κατοικίας του, Περιφερειακή Διεύθυνση Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και υποβάλλει:

i.Αίτημα επιστροφής των εξόδων για χρήση διασυνοριακής περίθαλψης χωρίς προηγούμενη έγκριση.

ii.Ιατρική βεβαίωση με διάγνωση του θεράποντος ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας με την πάθηση του ασθενή, νομίμως ασκούντος το ιατρικό επάγγελμα σε χώρα ΕΕ/ΕΟΧ για τις ιατρικές πράξεις που πραγματοποιήθηκαν ή/και για τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής ή/και για την προμήθεια ιατροτεχνολογικών ειδών. Η ιατρική βεβαίωση με τη διάγνωση θα πρέπει να φέρει τα στοιχεία ταυτότητας του ασθενή (ονοματεπώνυμο και ημερομηνία γέννησης), ημερομηνία έκδοσης προηγούμενης της εκτέλεσης/αγοράς των ιατρικών πράξεων/εξετάσεων/φαρμάκων/ιατροτεχνολογικών ειδών και στοιχεία επαγγελματία υγείας, που εκδίδει την βεβαίωση (ονοματεπώνυμο, επαγγελματικός τίτλος, στοιχεία επικοινωνίας -διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου, αριθμός τηλεφώνου, επαγγελματική διεύθυνση, υπογραφή - ηλεκτρονική ή ψηφιακή).

iii.Πρωτότυπα αναλυτικά εξοφλητικά παραστατικά δαπανών των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας.

περίθαλψης για τις χορηγηθείσες ιατρικές ή λοιπές πράξεις.

2. ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΕΞΟΔΩΝ ΔΙΑΣΥΝΟΡΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΧΩΡΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΓΚΡΙΣΗ:

Α. Ο οικείος φορέας παροχών ασθενείας σε είδος ορίζει την αρμόδια Διοικητική Υπηρεσία, η οποία λαμβάνοντας υπόψη την ισχύουσα εθνική νομοθεσία, εκδίδει απόφαση επιστροφής εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, που πραγματοποιήθηκε σε κράτος- μέλος της ΕΕ/ΕΟΧ.

Β. Για τους ασφαλισμένους ΕΟΠΥΥ, οι οικείες Περιφερειακές Διευθύνσεις παραλαμβάνουν και ελέγχουν:

i.την πληρότητα του φακέλου των υποβληθέντων δικαιολογητικών,

ii.εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις επιστροφής εξόδων ατομικών αιτημάτων διασυνοριακής περίθαλψης χωρίς υποχρέωση προηγούμενης έγκρισης α) βάσει των Κανονισμών (EK) 883/2004 και 987/2009, τότε επιστρέφεται στον ασφαλισμένο ποσό ίσο με τις κλίμακες απόδοσης του εθνικού συστήματος υγείας του κράτους περίθαλψης ή, β) βάσει της παρ. 1 του άρθρου 7 του Νόμου, λαμβάνοντας υπόψη και τα οριζόμενα στην παρ. 2 του άρθρου 2 του Νόμου, τότε τα κριτήρια υπολογισμού των εξόδων διασυνοριακής περίθαλψης που επιστρέφονται στον ασφαλισμένο, καθορίζονται σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 5 της παρούσας υπουργικής απόφασης και τα οριζόμενα στα αντίστοιχα άρθρα του Ε.Κ.Π.Υ., όπως εκάστοτε ισχύει.».

Δ. Εισαγωγή τίτλου στο άρθρο 4 ως εξής:

«Άρθρο 4

Βεβαίωση του κατ' εκτίμηση ποσού επιστροφής εξόδων διασυνοριακής περίθαλψης»

Ε. Αντικατάσταση του άρθρου 5 ως εξής:

«Άρθρο 5

Έλεγχος και εκκαθάριση αιτημάτων επιστροφής εξόδων διασυνοριακής περίθαλψης

Η αρμόδια Υπηρεσία ελέγχου και εκκαθάρισης του οικείου φορέα παροχών ασθενείας σε είδος για την επιστροφή των εξόδων, θα ελέγχει τα υποβληθέντα κατά περίπτωση δικαιολογητικά (Άρθρα 2 και 3 της παρούσας υπουργικής απόφασης) και σε περίπτωση που πληρούνται οι προϋποθέσεις κατ' εφαρμογή της ισχύουσας εθνικής νομοθεσίας (διατάξεις της παρ. 5 του άρθρου 7 του Νόμου), τα έξοδα διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης που επιστρέφονται στον ασφαλισμένο ανέρχονται έως του ποσού:

i)της εκάστοτε ασφαλιστικής τιμής που αφορά σε πράξη ή ομάδα πράξεων-εξετάσεων και ελλείψει αυτής της τιμής του ισχύοντος Κρατικού Τιμολογίου,

ii)του Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου (Κ.Ε.Ν.) ή του Ημερησίου Ανοικτού Νοσηλίου καθώς και τα εξαιρούμενα αυτών (π.χ. ιατροτεχνολογικών βοηθημάτων, φαρμάκων, εξετάσεων κ.τ.λ.) ή άλλου συστήματος αποζημίωσης των υπηρεσιών δευτεροβάθμιας περίθαλψης το οποίο ισχύει κατά τον χρόνο δημιουργίας της δαπάνης την οποία κατέβαλλε ο δικαιούχος.

Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δε θα αποζημιώνει εργαλεία και υλικά, τα οποία δεν έχουν καταχωρηθεί στο ειδικό μητρώο, σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία και η τιμή τους δεν έχει αναρτηθεί στο Παρατηρητήριο Τιμών ή δεν έχουν κοστολογηθεί με άλλη νομοθετική πράξη ή απόφαση του Δ.Σ. του Οργανισμού, σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις,

iii)των προβλεπόμενων τιμών από τις διατάξεις του Ε.Κ.Π.Υ και τα παραρτήματα αυτού για τις λοιπές παροχές περίθαλψης.

Η αρμόδια Διοικητική Υπηρεσία του οικείου φορέα παροχών ασθενείας σε είδος λαμβάνοντας υπόψη την τελική εκκαθάριση των προσκομιζόμενων παραστατικών για τη χρήση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης εκδίδει αιτιολογημένη απόφαση επιστροφής ή μη των εξόδων και ενημερώνει τον αιτούντα.».

ΣΤ. Αντικατάσταση του άρθρου 6 ως εξής:

«Άρθρο 6

Ανάκληση/τροποποίηση επί απορριπτικής απόφασης χρήσης διασυνοριακής περίθαλψης

Σε περίπτωση απόρριψης της αίτησης κατόπιν έκδοσης διοικητικής απόφασης σχετικά με τη λήψη διασυνοριακής περίθαλψης και την επιστροφή των εξόδων της υγειονομικής περίθαλψης που παρασχέθηκε σε άλλο κράτος-μέλος, ο ενδιαφερόμενος ασφαλισμένος έχει το δικαίωμα να προσβάλει την απορριπτική απόφαση σύμφωνα με τα οριζόμενα στην παρ. 3 του άρθρου 9 του Νόμου, όπως τροποποιήθηκε με την παρ. 1 του άρθρου 27 του ν.4931/2022 (Α' 94).».

Ζ. Αντικατάσταση του άρθρου 7 ως εξής:

«Άρθρο 7

Προθεσμία διεκπεραίωσης αιτημάτων διασυνοριακής περίθαλψης

Οι αιτήσεις των πολιτών για προηγούμενη έγκριση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης θα διεκπεραιώνονται από τις αρμόδιες υπηρεσίες εντός ευλόγου χρονικού διαστήματος από τη λήψη τους στα πλαίσια των οριζομένων στην παρ. 1 του άρθρου 4 του Κώδικα Διοικητικής Διαδικασίας (ν. 2690/1999).

Οι αιτήσεις των ασφαλισμένων για αποζημίωση δαπανών διασυνοριακής περίθαλψης, εφόσον η αρμόδια διοικητική υπηρεσία ελέγχου και εκκαθάρισης των φορέων παροχών υγείας σε είδος αναλαμβάνει αλληλογραφία με ξένους φορείς ή/και υποχρεώσεις μετάφρασης και πιστοποίησης επαγγελματικών προσόντων επαγγελματιών υγείας κρατών μελών ΕΕ/ΕΟΧ, διεκπεραιώνονται κατά τα οριζόμενα στην παρ. 2 του άρθρου 4 του Κώδικα Διοικητικής Διαδικασίας (ν. 2690/1999).

Η. Προσθήκη άρθρου 8 ως εξής:

«Άρθρο 8

Ρύθμιση Ειδικότερων Θεμάτων

Ειδικότερα θέματα που δεν περιγράφονται στην παρούσα υπουργική απόφαση και αφορούν στην εφαρμογή της, θα ρυθμίζονται σε ερμηνευτικές εγκυκλίους των αρμόδιων φορέων παροχών ασθενείας σε είδος.».

Θ. Προσθήκη άρθρου 9 ως εξής:

«Άρθρο 9

ΕΝΑΡΞΗ ΙΣΧΥΟΣ

Η παρούσα υπουργική απόφαση ισχύει από την ημερομηνία δημοσίευσής της στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.».

Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.

Αθήνα, 7 Απριλίου 2023